Aanmeldformulier

cropped-Silderhuis-Logopedie-Beeldmerk-2024-transparant.webpaanmelden silderhuis logopedie

Via het onderstaande aanmeldformulier kunt u zich eenvoudig aanmelden. Na ontvangst van uw aanmelding nemen wij zo snel mogelijk (binnen twee werkdagen) contact met u op om de verdere stappen te bespreken en een afspraak in te plannen op een van onze locaties.

Wij hechten veel waarde aan uw privacy en gaan zorgvuldig en discreet om met alle gegevens die u invult. Uw persoonlijke informatie wordt alleen gebruikt voor het verwerken van uw aanmelding en het organiseren van de best mogelijke zorg.

Wachtlijsten in Uithoorn en Mijdrecht

Vanwege oplopende wachtlijsten in Uithoorn en Mijdrecht en een tekort aan nieuwe collega’s, raden wij u aan om u ook bij andere logopediepraktijken aan te melden. Wij adviseren u om uw zorgverzekeraar hiervan op de hoogte te stellen via een e-mail. Als u ons een bericht stuurt, sturen wij u graag een standaardbrief toe die u kunt doorsturen naar uw zorgverzekeraar.

Vul hier uw naam in

Voornaam
tussenvoegsel
Achternaam

Wie wilt u aanmelden?

Naam cliënt
Geboortedatum
Wat is het geslacht
Vul het antwoord in waarbij u zich het meeste thuis voelt. Dit hoeft niet per se het geslacht uit het paspoort te zijn. Het antwoord op deze vraag wordt in overeenstemming met de Algemene Verordening Gegevensbescherming verwerkt en alleen gebruikt voor emancipatiedoeleinden, zoals het monitoren van de genderbalans binnen onze organisatie. U kunt uw antwoord altijd wijzigen of intrekken.
Ik identificeer me als
Adres
Postcode
Woonplaats
E-mailadres
Telefoonnummer
Huisarts
BSN Nummer
U doet uw aanmelding via
Geef aan of u deze aanmelding doet via DTL - Directe Toegankelijkheid Logopedie (Klik hier voor uitleg) of met een verwijzing van een arts. Selecteer "DTL" als u geen verwijzing van een arts heeft. Selecteer "Een verwijzing van een arts" als u door een (huis)arts bent doorverwezen.
Verwijzing door
Geef hier aan door wie u bent doorverwezen
Wat is uw zorgverzekeraar
Zorgverzekering nummer
Gewenste locatie
Staat u open voor een online behandeling?
Welke dag en tijden bent u beschikbaar (meerdere opties mogelijk)
Tijd maandag
Tijd dinsdag
Tijd woensdag
Tijd donderdag
Tijd vrijdag
Omschrijving hulpvraag
Omschrijf hier uw vraag, opmerkingen of klacht(en)